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I tendini della cuffia dei rotatori

 

Viene definita cuffia dei rotatori l'insieme di 4 tendini che si inseriscono sulla testa dell'omero rivestendola, appunto, a mò di cuffia. Essi sono, nello specifico, i tendini dei muscoli :

 

  • sovraspinoso, che origina nella fossa sopraspinosa della scapola;

  • sottospinoso, che origina nella fossa sottospinosa della scapola;

  • sottoscapolare, che origina nella fossa sottoscapolare della scapola;

  • piccolo rotondo, che origina sul margine laterale della scapola (Fig. 1).

 

Di questi, il tendine del sottoscapolare costituisce la porzione anteriore della cuffia, inserendosi sulla piccola tuberosità (o trochine); il sovraspinoso la porzione superiore, inserendosi sulla grande tuberosità (o trochite); il sottospinoso e piccolo rotondo la porzione più posteriore, inserendosi appunto sulla regione più posteriore del trochite (Fig. 2).

 

Fig. 1 : Visione anteriore e posteriore dei tendini della cuffia dei rotatori                                        Fig. 2 : Visione laterale

 

Una volta compresa la loro disposizione spaziale, se ne deduce facilmente la loro funzione : il sottoscapolare risulta essere un fondamentale intra-rotatore della testa omerale, il sovraspinoso un abduttore ed il sottospinoso, insieme al piccolo rotondo, un tendine extra-rotatore. Oltre a ciò, bisogna tenere presente che funzione importantissima dell'intera cuffia dei rotatori è la compressione della testa omerale all'interno della cavità glenoidea; quest'ultima, come si vedrà meglio nel capitolo relativo alle instabilità, risulta poco concava rispetto alla sfericità della testa omerale, motivo per il quale la cuffia dei rotatori, insieme ad altre strutture articolari, contribuisce a mantenere centrata la testa omerale sulla glena stessa, facilitando il lavoro del deltoide nell'esecuzione dei movimenti dell'omero. Da quanto brevemente esposto si comprende come tali tendini risultino fondamentali per una corretta biomeccanica articolare gleno-omerale e siano continuamente sollecitati nel corso delle attività quotidiane, dalle più semplici a quelle più significative.

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Sebbene non rientri tra i tendini della cuffia dei rotatori, il capo lungo

del bicipite brachiale (CLB) presenta con essi strette correlazioni anatomiche,

cliniche e chirurgiche in quanto origina dalla porzione superiore del cercine

 e dal tubercolo glenoideo, decorre a livello intra-articolare per poi occupare

l'omonima 'pulley', posta in linea generale tra l'inserzione di sottoscapolare

e sovraspinoso (Fig. 3).

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La patogenesi delle lesioni a carico della cuffia dei rotatori risulta essere, nella gran parte dei casi, atraumatica; tali tendini, infatti, risultano essere estremamente soggetti a fenomeni degenerativi, per svariate tipologie di causa : da una precaria vascolarizzazione nel tratto inserzionale dei tendini sull'osso all'overuse proprio di alcune attività lavorative, dal fumo a cause metaboliche. Gradualmente si determina un processo degenerativo di tipo tendinosico, ove il tendine perde gradualmente le proprie proprietà strutturali e funzionali fino a determinarsi una breccia al suo interno, quasi sempre a livello della sua inserzione sull'osso. Le più rare cause traumatiche prevedono soprattutto gli esiti di lussazione gleno-omerali nei pazienti over-40, in cui l'abnorme tragitto compiuto dalla testa dell'omero al di fuori della cavità glenoidea, non è seguito dai tendini della cuffia che, perdendo le proprietà elastiche appannaggio di quelle fibrose con l'aumentare dell'età, tendono a lesionarsi per l'eccessiva tensione subita. Molto rare sono le lesioni tendinee per traumi diretti sulla spalla.

 

In caso di patologia a carico dei tendini della cuffia dei rotatori, il paziente avverte una più o meno grave sintomatologia dolorosa a livello della spalla e spesso del braccio, che si accentua in particolare nel corso delle ore notturne (tipico è il racconto della mancata capacità di dormire a letto) e con i movimenti dell'arto superiore; in particolare, egli presenta difficoltà ad eseguire movimenti verso l'alto con l'arto superiore interessato. 

L'esame clinico prevede, tra gli altri, l'esecuzione, da parte dello Specialista, di specifici tests atti ad elicitare sintomatologia e/o deficit di forza sollecitando l'arto superiore interessato contro resistenza in specifiche posizioni. Ogni test risulta così specifico per una determinata porzione della cuffia dei rotatori e consente di porre una  precisa diagnosi, da confermare successivamente con esame ecografico e/o di risonanza magnetica. 

 

Le condizioni patologiche a carico dei tendini della cuffia possono distinguersi in : tendinopatie degenerative in assenza di lesioni oppure lesioni complete dei tendini.

In caso di tendinopatia degenerativa dei tendini della cuffia, il trattamento prevede cicli di fisioterapia strumentale o manuale (anche in acqua come la idrochinesiterapia secondo la scuola Lionese) ed i recenti trattamenti infiltrativi con P.R.P. - plasma arricchito di piastrine, con ottimi risultati clinici, di cui si rimanda al capitolo specifico di questo sito - PRP e MESENCHIMALI.

In caso di lesione di uno o più tendini della cuffia dei rotatori, il trattamento chirurgico artroscopico consente, rispetto a quello classico a cielo aperto, non solo di ottenere un migliore risultato estetico (tramite l'esecuzione di piccoli fori attraverso i quali utilizzare specifici strumenti microchirurgici) ma anche di ottenere una visualizzazione completa di ogni spazio articolare, consentendo la diagnosi e l'eventuale trattamento di tutte le patologie, anche quelle più piccole e di difficile diagnosi. 

Il trattamento chirurgico varia a seconda della tipologia delle lesioni, che si distinguono tra loro a seconda :

  • dell'interessamento completo o meno del tendine : lesioni parziali o totali (Fig. 4) ;

  • della forma della lesione tendinea (lesioni Crescent ; U-shaped ; L-shaped ; massiva retratta) (Fig. 5).

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A seconda, quindi, del tipo di lesione, lo Specialista procederà all'anatomica reinserzione dei tendini lesionati attraverso specifici sistemi tra cui, in particolare, ancore o suture transossee. Le prime (Fig. 6) sono piccoli sistemi che si avvitano all'interno dell'osso, dai quali fuoriescono alcuni fili di sutura che il Chirurgo, attraverso specifici strumenti, passa tra i tendini lesionati suturandoli all'osso; le seconde invece sono costituite direttamente da fili di sutura che attraversano l'osso prima di essere passati nei tendini interessati. Nel caso di lesioni massive ed irreparabili della cuffia dei rotatori, in cui i tendini, a causa della cronicità della lesione, si retraggono con impossibilità del Chirurgo di riposizionarli sull'osso in modo da suturarli, a seconda dei casi si procede all'esecuzione di transfer tendinei (con trasposizione di altre strutture tendinee come gran dorsale o parte del pettorale al posto della porzione tendinea lesionata), al posizionamento artroscopico di spaziatori tra la testa omerale e l'acromion oppure all'impianto di una protesi inversa di spalla, nel caso di pazienti anziani con associati segni artrosici (vedasi capitolo sulle protesi di spalla).

 

 

 

 

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Fig. 3 : CLB

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Capo lungo del bicipite

 

Fig. 4 : Lesioni parziali e complete del tendine del sovraspinoso : a sinistra lesione del versante articolare;

al centro lesione parziale del versante bursale; a destra lesione completa

 

Fig. 5 : Da sinistra a destra, le varie forme di lesione tendinea, in ordine di gravità

 

Fig. 6 : A sinistra, immagine esplicativa delle ancore e della loro modalità di utilizzo; al centro, posizionamento all'interno dell'osso               delle ancore con fili di sutura già passati nei tendini, ma ancora non annodati; a destra, immagine della riparazione tendinea             dopo annodamento dei fili di sutura

 

Lesioni tendini spalla - Dottor Ugo Camilleri, Ortopedico Roma - Napoli - Benevento

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