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La lussazione di spalla e le instabilità

 

L'articolazione gleno-omerale, principale articolazione della spalla, risulta avere il più alto grado di libertà tra le varie articolazioni del corpo umano, compiendo il braccio ampi movimenti rispetto al tronco su tutti i piani dello spazio : flesso-estensione, ab-adduzione, intra ed extra-rotazione, circonduzione.

Il sottile equilibrio tra l'ampia fisiologica mobilità articolare e la patologica ipermobilità, è garantito da numerosi sistemi di contenzione, tra cui i principali risultano essere il cercine (o labbro) glenoideo ed i legamenti gleno-omerali; il primo, rivestendo la periferia della glena, risulta essere un dispositivo atto ad aumentare la congruenza tra la cavità glenoidea e la testa dell'omero, mentre i legamenti gleno-omerali costituiscono una barriera atta ad evitare la fuoriuscita antero-inferiore della testa omerale (Fig. 1).

Fig. 1a : Articolazione gleno-omerale esposta con evidenza del labbro glenoideo     Fig. 1b : I legamenti gleno-omerali (superiore, medio ed inferiore)

 

Quando si determina un trauma con conseguente lussazione della spalla (ossia la fuoriuscita della testa omerale dalla cavità glenoidea, sua normale sede anatomica), si verifica che tali 2 sistemi di contenzione subiscono una più o meno significativa lesione, con diminuzione della loro capacità contenitrice.

In tal caso, una volta esclusa una concomitante lesione nervosa periferica o fratturativa delle ossa in questione, si valuta, anche con l'ausilio di determinati esami diagnostici, la lesione del cercine e dei legamenti gleno-omerali (Risonanza Magnetica) come anche eventuali deficit osseei sia a livello glenoideo che a livello omerale (la cosiddetta lesione di Hill-Sachs, in cui risulta ancor più utile un esame TC), che possono predisporre anch'essi l'articolazione a nuovi episodi lussativi (Fig. 2).

 

 

 

 

Nell'approcciarsi ad un paziente con riferite lussazioni gleno-omerali, è bene tenere in considerazione anche l'età in cui tali eventi si sono verificati : è dimostrato, infatti, che una lussazione gleno-omerale in un paziente over-40 di età, ha una più alta percentuale di possibilità di determinare una secondaria lesione a carico del nervo circonflesso (con conseguente deficit a carico del muscolo deltoide) o a carico dei tendini della cuffia dei rotatori, i quali con il passare degli anni perdono la capacità di seguire la testa omerale nell'abnorme passaggio al davanti ed al di sotto della cavità glenoidea.

L'indicazione al trattamento chirurgico o conservativo si basa su una serie di parametri, tra cui i principali sono : numero di episodi lussativi, età e richieste funzionali, oltre naturalmente alla gravità anatomo-patologica delle lesioni. Con l'avanzare dell'età, i tessuti connettivali tendono a diminuire il contenuto elastico a vantaggio di quello fibroso, motivo per il quale un giovane di 16 anni, a seguito di un'unica lussazione gleno-omerale, avrà più probabilità nel corso della propria vita di avere altre successive lussazioni rispetto ad un paziente di 40 anni; stesso discorso vale anche per il numero degli eventi lussativi : una spalla con un solo episodio lussativo avrà subìto meno alterazioni antomiche rispetto ad una spalla che ha subito 5 o più episodi lussativi, tenuto conto che ogni fuoriuscita della testa omerale contribuisce ad aggravare le condizioni del cercine residuo e dei tessuti legamentosi; per quanto concerne le richieste funzionali, un giovane sportivo che esegue abitualmente attività stressanti per l'articolazione gleno-omerale, avrà un rischio maggiore rispetto ad un paziente che invece è solito eseguire attività 'tranquille' con l'arto superiore e, quindi, può necessitare con più probabilità di un intervento chirurgico anche dopo una sola lussazione. Infine, il danno anatomo-patologico creatosi con la lussazione, può esso stesso far propendere per un tipo di trattamento o meno a seconda dei vari parametri precedentemente trattati : infatti, una grave lesione di Hill - Sachs, ossia una depressione della testa omerale da impatto sulla glena nel corso della lussazione, può favorire a causa delle sue elevate dimensioni un nuovo evento lussativo anche nel corso di movimenti minimi dell'arto superiore.

Una volta posta l'indicazione chirurgica, i 2 tipi di trattamento più utilizzati sono : la stabilizzazione artroscopica con ancore e quella secondo la tecnica di Latarjet.

La prima prevede l'esecuzione di 3 piccolissimi fori a livello della spalla (1 posteriore e 2 anteriori) attraverso i quali, tramite alcuni strumenti microchirurgici e sotto controllo della telecamera artroscopica, si procede al posizionamento di 2 o più ancore a livello della porzione della glena da cui si è scollato il cercine nel corso della lussazione; successivamente, i fili di sutura che fuoriescono dalle ancore vengono passati attraverso il cercine ed il tessuto capsulo-legamentoso deteso, così che l'annodamento dei fili determina lo schiacciamento dei tessuti precedentemente avulsi nel luogo anatomico dove esattamente erano posizionati in precedenza (Fig. 3).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tale tecnica chirurgica è solitamente indicata nei pazienti con un numero non elevato di lussazioni; tecniche chirurgiche aggiuntive a questa metodica tradizionale prevedono la copertura della lesione di Hill - Sachs con parte della capsula postero - superiore (definita 'remplissage') nei casi di grave depressione della testa omerale o la tenodesi alla glena del 3° superiore del tendine del sottoscapolare (definita tecnica 'ASA') indicata nelle instabilità più gravi.

Nei casi, invece, di instabilità croniche e gravi è indicato l'intervento chirurgico di stabilizzazione secondo 'Latarjet', di solito eseguito 'a cielo aperto' attraverso una piccola incisione anteriore alla spalla; tale intervento chirurgico prevede la resezione del processo coracoideo della scapola e la sua trasposizione nella porzione anteriore della glena, in modo da determinarsi un aumento della superficie di contatto tra superficie glenoidea e testa omerale, che troverà una significativa barriera alla lussazione (Fig. 4).

 

 

 

 

 

 

 

Quanto detto fa riferimento unicamente alle lussazioni traumatiche antero-inferiori dell'articolazione gleno-omerale, che rappresentano la stragrande maggioranza degli eventi lussativi della spalla; va però precisato che, sebbene di numero più esiguo, esistono  anche le lussazioni posteriori gleno-omerali, con secondaria instabilità posteriore, il cui trattamento non prevede grosse differenze da quanto riportato finora sulle lussazioni antero-inferiori.

Fig. 2 : Lesione del cercine glenoideo alla RMN

 

Fig. 2 : Lesione del cercine glenoideo alla RMN

 

Fig. 2 : Esame TC con evidenza, a sinistra lesione di Hill-Sachs; a destra deficit osseo in glena

 

Fig. 3 : A sinistra, visione artroscopica di lesione del cercine glenoideo; al centro immagine esplicativa della chirurgia; a destra, visione artroscopica del ripristino del cercine anteriormente alla glena, con ricentramento della testa omerale sulla glena.

 

Fig. 3 : A sinistra, visione artroscopica di lesione del cercine glenoideo; al centro immagine esplicativa della chirurgia; a destra, visione artroscopica del ripristino del cercine anteriormente alla glena, con ricentramento della testa omerale sulla glena.

 

Fig. 4 : Da sinistra a destra, esplicazione delle fasi salienti dell'intervento secondo Latarjet: osteotomia del processo coracoideo; prelievo della coracoide con inserito il tendine congiunto; sintesi del processo coroideo anteriormente alla glena

 

Lussazione di spalla ed instabilità - Dottor Ugo Camilleri, Ortopedico Roma - Napoli - Benevento