La ricostruzione del legamento crociato anteriore : moderni approcci ad una chirurgia individualizza
La lesione a carico del legamento crociato anteriore (L.C.A.) costituisce uno degli infortuni articolari più frequenti nel panorama della traumatologia sportiva, tanto che la sua ricostruzione viene eseguita ormai in quasi tutti i Centri Ortopedici. Il fascino, però, che accompagna tale patologia e la chirurgia ad essa correlata sono le continue evoluzioni scientifiche che la caratterizzano; per ricostruire semplicemente un LCA lesionato basta eseguire un foro (tunnel) all’interno della tibia ed uno all’interno del femore ed ivi inserire il graft o innesto, che andrà a simulare il vecchio legamento. Questa accezione semplicistica oggi non può essere più accettata : a dispetto di un positivo riscontro del paziente nell’immediato periodo post-chirurgico, fanno da controaltare i frequenti casi di nuove lesioni al LCA ricostruito a seguito di lievi traumi distorsivi, lesioni di altre strutture articolari, dolore cronico al ginocchio alla ripresa dell’attività sportiva (casi a volte visibili anche nelle primissime divisioni sportive), come anche risulta elevato il tasso di degenerazione artrosica precoce di un ginocchio sottoposto anche pochi anni prima a ricostruzione del LCA (tutte problematiche che spesso il paziente nemmeno mette in relazione al vecchio intervento chirurgico).
Recentissime acquisizioni scientifiche, che hanno visto nel Prof. Freddie Fu dell’Università di Pittsburgh (Pennsylvania – USA) massimo pioniere internazionale, rivelano l’importanza di una ricostruzione anatomica individualizzata. Tale definizione racchiude in sé una grandissima serie di valutazioni che il Chirurgo Ortopedico inizia ad investigare già al momento dell’esame clinico nel corso della visita medica.
In foto il Dott. Ugo Camilleri insieme al Prof. Freddie H. Fu
durante uno degli stage di aggiornamento presso l'Università di Pittsburgh (Pennsylvania - USA)
Solo per fare qualche esempio, frequenti sono i casi di lesione parziale a carico del LCA, ossia di lesioni a carico di uno solo dei 2 fasci che costituiscono il legamento nativo, ove è fondamentale porre la corretta diagnosi in quanto deve procedersi con la ricostruzione non del LCA intero, ma appunto solo del fascio anteromediale o, più di frequente, solo di quello posterolaterale (sottoposto a stress rotazionali maggiori).
Nel caso di lesione completa del LCA, invece, eseguire un intervento anatomico individualizzato prevede la perfetta localizzazione dei tunnel ossei (e quindi un posizionamento del graft nel punto esatto di dove era inserito all’origine) e l’innesto di un graft delle opportune dimensioni ! Prelevare i tendini semitendinoso-gracile, il rotuleo, il quadricipitale o qualsivoglia altro innesto sempre nella medesima modalità, rischia di farci impiantare un graft molto più voluminoso o più piccolo per il ginocchio in considerazione, con problemi rispettivamente di conflitto articolare o di insufficiente funzione stabilizzatrice. Ecco che quindi il prelievo dei tendini va effettuato dopo accurate misurazioni sia strumentali sia intra-operatorie : il Chirurgo Ortopedico dovrà avere adeguata competenza anche nel valutare le immagini di risonanza magnetica (utilissime a diagnosticare anche altre lesioni associate a carico del ginocchio, spesso misconosciute dal Chirurgo e responsabili del fallimento del LCA ricostruito) ed eseguire le corrette misurazioni degli spazi intra-articolari, oltre ad avere poi la capacità di spaziare da una tecnica anatomica all’altra per consentire l’alloggio della giusta quantità di innesto. Grande vantaggio a tal proposito riveste la tecnica all-inside, tecnica chirurgica mini-invasiva che consente, oltre al risparmio di tessuto osseo e tendineo, di poter utilizzare graft di semitendinoso o gracile (ad esempio) duplicati, triplicati o quadruplicati, ottenendo una gamma di graft finali dal diametro differente (Sulle varie tecniche di ricostruzione del LCA si invita a visitare prossimi articoli).
Studi di laboratorio e clinici a breve follow-up spingono a ritenere tale approccio chirurgico il migliore per far tornare il ginocchio al pieno delle sue attività e proteggere l’articolazione dalla degenerazione artrosica.
Dott. Ugo Camilleri, Ortopedico Roma - Napoli - Benevento
